עוד עידכונים היישר מכנס האיגוד ההמטולוגי האמריקאי – הפעם אודות MPN

 כנס האיגוד ההמטולוגי האמריקאי (ASH 2015) – עדכונים על מחלות מילופרוליפרטיביות

מאת ד”ר נועה לביא

פוליציטמיה ורה וטרומבוציטוזיס ראשונית

  • מחקר אשר כלל מעקב של 7 שנים בטיפול באינטרפרון פגPEG-interferon) ) בחולי פוליציטמיה ורה וטרומבוציטוזיס ראשונית (Masarova L וחבריו)- Peg-Interferon נמצא יעיל עם תגובות ממושכות. תגובה המטולוגית מלאה נצפתה ב-76% מהמשתתפים במחקר, משך תגובה ממוצע- 66 חודשים.

תגובה מולקולרית (ירידה בכמות  (JAK2 נצפתה ב-63% מהחולים עם מוטציה JAK2V617F. 35% מהחולים הפסיקו טיפול בגלל תופעות לוואי. תופעות הלוואי פחתו לאורך זמן.

  • פוליציטמיה ורה קשורה עם מוטציות ב-JAK2. בטרומבוציטוזיס ראשונית, ל-85% מהחולים יש אחת מ-3 “driver” mutations (JAK2, CALR, MPL). בעבודה שבוצעה ע”י פרופ’ Tefferi וחבריו ממאיו קליניק, נלקחו דגימות דם או מח עצם מ-314 חולים עם פוליציטמיה ורה או טרומבוציטוזיס ראשונית, ובוצעה בדיקה של ריצוף (NGS) פנל של כ- 27 גנים הקשורים לממאירויות מילואידיות, על מנת לתאר שכיחות ומשמעות קלינית של מוטציות “non driver” בחולים אלו.

בפוליציטמיה ורה, ל-44% מהחולים זוהו מוטציות נוספות חוץ מ-JAK2, CALR, MPL. ל- 29% מהחולים שנבדקו זוהתה מוטציה אחת, 14% עם 2 ו-1% עם 3 מוטציות. מספר המוטציות השפיע באופן משמעותי על ההישרדות הכללית ועל הישרדות ללא מילופיברוזיס.

בטרומבוציטוזיס ראשונית, מוטציות נוספות מלבד JAK2,CALR, MPL נצפו ב-46% מהחולים, 35% עם מוטציה אחת, 7% שתיים ו-4% 3 מוטציות. מספר המוטציות השפיע משמעותית על הישרדות אך לא על הישרדות ללא מילופיברוזיס.

לסיכום – מחקר זה מלמד אותנו כי לאפיון המוטציות של החולה חשיבות בקביעת חומרת המחלה וקצב ההתקדמות שלה ובעתיד יתכן ולאפיון המוטציות יהיו השלכות על החלטות טיפוליות.

מילופיברוזיס

עדכונים על מעכבי JAK2 ב-MF

3 מעכבי ה-JAK בעלי פעילות קלינית ברורה ומידע בטיחותי מספק הינם: Ruxolitinib (JAKAVI), Pacritinib ו-Momelotinib:

Pacritinib היחידה מבין 3 התרופות שנבדקה בחולים עם רמת טסיות (טרומבוציטים) נמוכה מ-50,000. בעיה שעד עתה לא היה לה טיפול הולם בחולי מילופיברוזיס. נצפו תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות (מערכת העיכול) בעיקר.

במחקר שלב 2 שנערך בארה”ב, בחולים בסיכון בינוני ומעלה (על פי DIPSS),ובהיקף של 35 חולים, נמצא כי 43% ו-20% היו להם פחות מ-100,000 טסיות ופחות מ-50,000 טסיות, בהתאמה. תופעות הלוואי הלא המטולוגיות השכיחות ביותר שנצפו הנם של שלשולים (69%) ובחילות (49%) היו בדרגה קלה, אך הדבר גרם להפסקת טיפול בחולה אחד בלבד. ב-42% מהחולים נמצא כי גודלו של הטחול קטן עם הטיפול, ואצל 58% מהחולים  הושגה הטבה בסימפטומים. רק 3 חולים הפסיקו טיפול בגלל ירידת טרומבוציטים.

 

במחקר רנדומאלי שלב 3, אשר השווה pacritinib לטיפול המיטבי שהרופא מציע (best available therapy) נכללו 327 חולים (220 חולים טופלו ב-pacritinib ו-107 חולים טופלו ב-best available therapy).32% מהם עם ספירת טרומבוציטים נמוכה מ-100,000, 15% עם ספירת טרומבוציטים נמוכה מ-50,000.

נמצא כי אצל 25% מהחולים שהיו תלויים במנות דם, הפכו להיות בלתי תלויים במנות דם עם הטיפול ב-pacritinib לעומת 0% בחולים שקיבלו best available therapy. 19% מהחולים שטופלו ב-pacritinib השיגו הקטנה של גודל הטחול בלפחות 35%  תוך 6 חודשים, לעומת 4.7% מהחולים שטופלו ב-best available therapy. חשוב-שיעורי התגובה לא פחתו בחולים עם טסיות נמוכות.

לסיכום – ניראה כי התרופה הנה פתרון יעיל לחולים בעלי ספירת טסיות נמוכה, ברמת סיכון בינונית עד גבוהה, וכי לא נצפו תופעות לוואי משמעותיות.

Momelotinib – במעקב ארוך של טיפול בתרופה זו במחקר שלב 1\2- במשך טיפול ממוצע של 507 ימים- הנתון המעניין והבולט ביותר הנו ש-68% מהחולים שהיו תלויים במנות דם באופן קבוע, הפכו להיות בלתי תלויים במנות דם (לפחות כ 12 שבועות לא נזקקו למנת דם), ואילו 26% מאלו שלא היו תלויים במנות דם, אך עם רמת המוגלובין נמוכה מ-10g/dl, הושגה עליה של לפחות 2g/dl בהמוגלובין.

כרגע מקיימים שני מחקרים נוספים בשלב 3 לתרופה זו, אשר מגייסים חולים גם במספר מרכזים בארץ – האחד משווה ruxolitinib ל-momelotinib ואילו השני משווה momolitinib לטיפול מיטבי בחולים ם ספירות נמוכות שטופלו בעבר ב-Ruxolitinib.

לסיכום –לתרופה זו יתרון לחולים בעלי תלות במנות דם. התרופה נמצאת בשלבי מחקר מתקדמים, וישנם מחקרים פתוחים לגיוס גם בארץ.

Ruxolitinib (Jakavi)– מעכב ה-JAK2 היחידי שאושר לשימוש בחולי מילופיברוזיס עם DIPSS intermediate/high risk. (סיכון בינוני וגבוה)

בכנס עודכנו נתונים של מעקב של 5 שנים על החולים שהשתתפו במחקר COMFORT שבעקבותיו התרופה עברה אישור FDA. מעקב של 5 שנים של טיפול ב-ruxolitinib אישר שהסיכוי למות ירד ב-33% ב-5 שנים, בחולים שטופלו זמן רב ב-ruxolitinib נצפתה ירידה בכמות הפיברוזיס במח העצם ובעומס המוטציה ב-JAK2V617F

טיפול בתרופות שאינן מעכבי JAK2 במילופיברוזיס

על סמך העמקת הבנת המנגנונים הביולוגים של מילופיברוזיס, מספר התרופות החדשות שפועלות במנגנונים שונים הולך ועולה והן נמצאות בשלבים שונים של מחקר קליני

מעכב טלומרז- Imetelstat

הרציונל לשימוש בתרופה זו הנו פעילות טלומרז מוגברת בתאים של חולים עם טרומבוציטוזיס ראשונית/פוליציטמיה ורה, אורך הטלומר (טלומר הוא אזור הקצה של הכרומוזומים, המכילים את החומר התורשתי שבגרעין התא) קצר יותר בחולים עם מחלות מילופרוליפרטיביות, התרופה גורמת להרג של תאים מחולי מילופיברוזיס. במחקר מקדים על 33 חולים, 7 חולים הגיבו לטיפול  היטב, כולל תגובות מלאות בהן מח העצם הפך להיות נורמאלי, וכן נצפו תגובות מולקולריות. כעת התחיל מחקר שלב 2, כטיפול קו שני לאחר כישלון טיפול ב-ruxolitinib והוא נפתח גם במספר מרכזים בארץ.

לסיכום – ניראה כי תרופה זו הצליחה לעזור בחלק קטן מהחולים ולאושש את מח העצם, ללא ביצוע השתלה והנה חדשנית ביותר.

PRM-151 – אנלוג של PTX-2,

חלבון אשר פועל באזורים של נזק רקמתי ומביא לירידה במשקעי פיברוזיס.

בחולי MF נמצא  שרמת PTX-2 בדם נמוכה. במחקר שלב 2 אשר כלל 27 חולי מילופיברוזיס, ב-11 חולים נצפתה ירידה בפיברוזיס במח העצם לפחות בדרגה אחת מהבסיס. הטיפול נתקבל ברמת סבילות טובה. בהמשך, יכלול השלב השני של המחקר חולים שלא סבלו או הראו עמידות ל-ruxolitinib (ג’קאבי) וחולים שלא קיבלו ruxolitinib בגלל ספירת טרומבוציטים נמוכה.

EphA3– הנו רצפטור שישנו באופן סלקטיבי על פני תאים של ממאירויות המטולוגיות ולכן הנו מטרה לטיפול.

KB004 הנו נוגדן המכוון לחלק החוץ תאי של הרצפטור EphA3 וקישור שלו לרצפטור מביא להרג התא. במחקר השתתפו חולים עם ממאירויות המטולוגיות שונות, אשר קיבלו מינונים שונים של התרופה. 3 חולים הציגו תגובה לטיפול, ביניהם חולה עם מילופיברוזיס שהתרופה הביאה לירידה במספר הבלסטים, גודל הטחול, פיברוזיס במח עצם ושיפור בהמוגלובין. כעת נערך מחקר הממוקד בחולי מילופיברוזיס.

שילובי תרופות

שימוש בשילובי תרופות בעלות מנגנוני פעילות שונים על מנת להשיג תגובות עמוקות יותר לטיפול הינו טיפול  רוטיני בממאירויות המטולוגיות שונות וכעת נחקר גם במילופיברוזיס.

לסיכום : בשלב זה תרופות שהוכחו כבעלות פעילות ביולוגית, משולבות עם ruxolitinib (ג’קאבי), על מנת לנסות לכוון טוב יותר כנגד תאי המחלה, ולהשיג תגובה ממושכת (שילובים שנבדקים: ruxolitinib עם panobinostat, HSP90, sonidegib, buparilisib).

השתלת מח עצם בחולי מילופיברוזיס

3 מחקרים פרוספקטיבים בודקים כעת השפעת מתן מעכב JAK2 לפני השתלה.

גישות לטיפול בחולים עם מחלות מילופרוליפרטיביות בשלב הלוקמי

מילופיברוזיס במעבר ללוקמיה (MF in transformation to AML) נחשבת מחלה שונה מלוקמיה חריפה מילואידית (AML) de novo.

ידוע כי בדר”כ חולי מילופיברוזיס במעבר ללוקמיה חריפה (MF in transformation to AML) מגיבים פחות טוב לטיפול המקובל ללוקמיה חריפה (AML) וחולים אלו נזקקים לטיפול כימוטרפי אינטנסיבי ולאחריו השתלת מח עצם מתורם.

בעקבות  מחקרים שהראו תגובה של חולים עם לוקמיה חריפה למינונים גבוהים של Ruxolitinib , ומחקרים אחרים שהראו תגובה של חולים עם מילופיברוזיס במעבר ללוקמיה ל- decitabine (מעכב DNA methyltransferase), כעת מתקיים מחקר קליני של מתן decitabine בשילוב עם ruxolitinib לחולים עם מילופיברוזיס במעבר ללוקמיה חריפה.

 

המסקנה המתבקשת מהדיווח המפורט של דר לביא, שיש מקום להישאר אופטימי כי המחקרים הרבים הנערכים בכל העולם כולל בישראל משפרים כל פעם את מצב חולי ה- MPN  עד שנגיע ליעד הסופי של השגת ריפוי מלאה. אמן.

תודה מעומק לב לדר נעה לביא על הסיכום המפורט.

חולי לוקמיה מסוג ALL – הפיתוחים שבדרך

הטיפול הסטנדרטי כיום בחולי ALL כולל מספר משלבים של תרופות כימותרפיות, במינונים גבוהים, אולם לאחרונה אנו עדים לפיתוחן של מספר אפשרויות טיפול חדשות ממשפחת הטיפולים האימונותרפיים.

חולי לוקמיה מסוג ALL…לעיונכם כתבה שפורסמה ב ynet ותוכל מאוד לעניין אתכם…

לצפייה בכתבה לחצו כאן

 

היישר מכנס האיגוד האמריקאי ASH2015 – טיפול ב CLL

מאת ד”ר תמר תדמור- המכון המטולוגי בני ציון.

 

הכינוס הענק השנתי ההמטולוגי – ASH התקיים השנה באורלנדו בתאריכים שבין 4-8 בדצמבר 2015.

בכינוס זה מובאים כמו בכל שנה, העדכונים ותוצאות המחקרים החשובים ביותר בתחום ההמטולוגי בכלל

ובתחום ה-CLL בפרט.

השנה, בתחום הלאוקמיה הלימפטית הכרונית, עידכונים רבים לגבי מעקב ארוך יותר בתרופות החדשות,

ונסוי שימוש ופיתוח בתרופות חדשות ומבטיחות:

תוצאות מחקר ה- RESONATE 2: מחקר זה השווה שימוש באימברוביקה מול לאוקרן

במטופלים מעל גיל 65.

השימוש באימברוביקה הדגים יתרון בולט על גבי שימוש בלאוקרן עם 91% הפחתה

בסיכון להתקדמות המחלה ו-84% אחוז הפחתה של סיכון לתמותה.

תוצאות מחקר ה-GREEN: פורסם חלק ממחקר גדול זה, בחלק זה אשר כלל זרוע של 158

חולים, פורסם על השילוב של גזייבה עם בנדמוסטין. שילוב זה הדגים פרופיל בטיחות מספק,

ויעילות מבטיחה כולל יכולת גבוהה להגיע ל-MRD (שארית מחלה מינימלית) .

תוצאות שימוש בVENETOCLAX-ABT199: תרופה אשר פועלת במנגנון שונה משאר

התרופות אשר בישמוש בארץ ע”י עיכוב BCL2. יש לציין שכעת נפתחה בארץ תוכנית טיפול

חמלה בתרופה זו- למטופלים עמידים לאימברוביקה עם חוסר 17p-.

הוצגו מספר עבודות על השימוש בתרופה כטיפול יחיד או במשולב עם תרופות

נוספות.

השימוש נמצא יעיל גם בחולים עם מחלה עמידה, לאחר שהתקדמו למרות טיפול

באימברוביקה או בזידליג (Idelalisibׂ), ז”א לקבוצת מטופלים שעד כה לא היה

טיפול יעיל להציע להם.

אינטרציה בין אימברוביקה ותרופות אחרות: עבודה חשובה אשר בוצעה בmayo-

clinic לגבי אפשרות של השפעה על יעילות אימברוביקה בעת נטילה של תרופות

אחרות. יש לזכור שגם תרופות “תמימות” והכרחיות כגון תרופה ללחץ דם, לדלקת

ריאות או לזיהום פטרייתי יכולות להשפיע על רמת האימברוביקה בדם ולכן יש

חשיבות ליידע את ההמטולוג המטפל על כל שינוי בטיפול התרופתי כך שההמטולוג

יוכל לבצע התאמת מינון של האימברוביקה בהתאם.

ACP196: תרופה חדשה דור שני המעכבת את ה-BTK .תרופה חדשה עם פרופיל

בטיחות מבטיח –ז”א עם פחות תופעות לוואי מאשר תרופות אחרות מקבוצה זו, ועם

אחוזי תגובה גבוהים מאוד שנצפו אצל % 95 מהמטופלים.

יש לציין שזמן המעקב במחקרים אלו איננו ארוך ועומד בממוצע על בין שנה לשלוש

שנים, ולכן יש עדיין להמתין כדי ללמוד היטב על הצלחת הטיפולים ופרופיל תופעות

הלוואי לטווח הרחוק, אם כי אין ספק כי אנו חיים בעידן בו הטיפול ב- CLL הולך

ומתפתח בצורה נמרצת ומעודדת ביותר.

כנס ASH 2015

בימים אלו, מתקיים הכנס השנתי של איגוד ההמטולוגיה האמריקאי ASH 2015.

הרופאים ההמטולוגים מכל בתי החולים בארץ ונציגים שלנו, יחזרו עם העידכונים החמים ביותר של מחקרים וממצאים חדשים.
תעקבו כאן לקבלת פרטים…

 

ASH LOGO

טיפול חמלה של ZYDELIG לחולי CLL

אנחנו שמחים להודיע כי לאחר דיון ממשוך עם חברת גילאד (GILEAD), הושגה הסכמה לתת טיפול חמלה בתרופת האידלליסיב (IDELALISIB) או בשמה המסחרי זידליג (Zydelig) ל-50 חולים בפוליקולר לימפומה (FL) ו- 50 חולים בלוקמיה לימפוציטים כרונית (CLL). טיפול החמלה יינתן בהתאם להתוויה הרשומה במינהל התרופות האמריקאי (FDA) והאירופאי (EMA) כדלקמן:

לחולי CLL אידלליסיב יינתן בטיפול משולב בתרופת הריטוקסימאב (מבטרה) לחולי CLL בוגרים בשלב הכרוני שקיבלו לפחות טיפול קודם אחד או כקו ראשון לחולים שיש להם מוטציות מסוג DELETION 17P או TP53 לחולים שראויים לקבל טיפול כימותראפי.

לחולים בוגרים בפוליקולר לימפומה אידלליסיב ינתן בטיפול כתרופה יחידה לאלו שגילו עמידות לפחות לשני קווי טיפול קודמים.

 

חולים שעומדים בקריטריונים ומעוניינים, מוזמנים ליצור עימנו קשר 054-6060422

פרסום ניתוח ביניים של מחקר באימברוביקה עבור חולי CLL

לאחרונה, התפרסם ניתוח ביניים של מחקר מתקדם רב מרכזי, ממדינות שונות בעולם, אשר גם מדינת ישראל השתתפה בו לבדוק את יעילות שילוב חדש בחולים עם לאוקמיה לימפטית כרונית (CLL) .במחקר זה נמצא, כי במעקב חציוני של 17 חודשים, הסיכון להתקדמות המחלה פחת אצל חולים שטופלו באימברוביקה בשילוב עם בנדמוסטין ומבטרה, בהשוואה לחולים שטופלו בפלצבו בשילוב בנדמוסטין ומבטרה.

לוקמיה לימפוציטית כרונית, היא הלוקמיה הנפוצה ביותר במבוגרים במדינות המערב. במשך שנים הטיפול במקובל במחלה כלל כימותרפיה ובשנים האחרונות הוכח יתרון לשילוב של כימותרפיה עם אימונותרפיה (מבטרה, אופטומומאב או גזייבה).

חלק מן החולים מפתחים עמידות לטיפול הנ”ל בשלב זה או אחר.

עד לאחרונה, אפשרויות הטיפול בחולים שמחלתם התקדמה או פתחה עמידות  היו מוגבלות למדי.

לשמחתנו, בשנה שעברה אישר ה-FDA שני טיפולים ממוקדים לחולים עם מחלה מתקדמת או עם עמידות לכימוטפיה.

אימברוביקה היא התרופה הראשונה הניטלת בכדור, אחת ליום וממוקדת בתקיפת ובחסימת החלבון המשמש כ”דלק”   Bruton’s tyrosine kinase (BTK)  לצמיחת הלימפוציטים, תאי הדם הלבנים, הנפגעים בלוקמיה מסוג זה.

“מדובר באחד הניסויים הקליניים הקפדניים ביותר שנערכו בחולי לוקמיה לימפוציטית כרונית. המחקר הוכיח את חשיבותה של אימברוביקה בטיפול במחלה”. הסביר החוקר הראשי במחקר, פרופ’ אשר חנן קהאן, ממאיו קליניק “מצאנו שבשילוב עם טיפולים קיימים אימברוביקה, מאריכה את משך נסיגת המחלה ומשפרת את איכות חייהם של החולים בה”.

מחקר בשלב 2 ונטוקלאקס (Venetoclax) עבור חולי CLL

מחקר בשלב 2 של ונטוקלאקס (Venetoclax) לחולים לאחר הישנות של לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL) עם חסר כרומוזום 17P מתקרב לסיומו.

החברה המייצרת את התרופה (אבווי) מתכננת להגיש בקשה לאישור התרופה venetoclax לFDA (ארה”ב) ולEMA (אירופה) לפני סוף שנת 2015.

המחקר בדק את היעילות והבטיחות של Venetoclax, שהוא מעכב חלבון של לימפומה של תאי B-2 (BCL-2). התרופה מפותחת בשיתוף פעולה עם ג’ננטק ורוש.

Venetoclax  הוא מעכב חלבון לימפומה תאי B -2  (BCL-2) אשר נבדק לטיפול בחולים עם סוגים שונים של סרטן. החלבון BCL-2 מונע אפופטוזיס של תאים מסוימים, הכוללים לימפוציטים, ויכול לבוא לידי ביטוי בכמה סוגי סרטן. Venetoclax נועד לעכב את הפונקציה של חלבון BCL-2 באופן סלקטיבי.

טיפולי חמלה בניבולומאב ANTI-PD1 לחולי הודג’קין

חברת BMS אישרה לאחרונה טיפולי חמלה עבור חולי הודג’קין בתרופה ניבולומאב.

את התרופה יוכלו לקבל חולי הודג’קין מהסוג הקלאסי , מעל גיל 18, עם מחלה מתקדמת. התוכנית מיועדת לחולים עם הישנות לאחר השתלה אוטולוגית או שאינם יכולים לעבור השתלה כזו. התוכנית איננה מיועדת לחולים אחרי השתלה אלוגניאית.

כיום הטיפולים האלו מתקיימים בבתי החולים הבאים:

בי”ח הדסה עין כרם בירושלים, בי”ח סורוקה בבאר שבע, בי”ח וולפסון בחולון, בי”ח שיבא בתל-השומר, בי”ח רמב”ם וכרמל בחיפה. אך ניתן לקבל הטיפול בכל בית חולים אחר.

קישור לטופס בקשה להכללת חולה בתוכנית החמלה ב-nivolumab.

 

 

* טיפולי חמלה הן טיפולים רפואיים הניתנים ללא עלות כספית למטופלים.
לקבלת הטיפול יש ליצור קשר עם הרופא המטפל ולמלא את הטופס המצורף.

עדכון- תתי סוגי לימפומה

ההרצאות אשר הוצגו בקונגרס ה -20 של האגודה האירופית להמטולוגיה (EHA) ובוועידה הבינלאומית ה -13 ללימפומות (ICML) היו מאוד מרגשות כיוון שהם סיפקו תובנות נוספות בנושא הביולוגיה המולקולרית של תתי הסוגים של הלימפומות. מידע זה יוביל לפיתוח טיפולים ממוקדים יותר, וגם יבטיח שטיפולים עתידיים ייהפכו להיות יותר מותאמים אישית. הצורך בגישה מותאמת אישית בטיפול מומחשת היטב עם לימפומה מסוג DLBCL. כיום ידוע שישנם שני סוגים עיקריים של תת סוג זה- ABC ו GCB . עד ששני תתי הסוגים האלה זוהו. מטופלים טופלו באותה הדרך, וחלק מהמטופלים לא הגיבו טוב כמו האחרים. בימים אלו מתקיים מחקר על מנת לבדל טיפול לשני תתי הסוגים הידועים של DLBCL.

היה מורגש בשני כנסים אלו השנה, במיוחד בכנס ICML, שישנו מספר חסר תקדים של מחקרים אשר בוחנים את הביולוגיה של תתי הלימפומה השונות . יוזמות מחקר אלה אינן רק בגדר שיפור ההבנה שלנו לגבי הביולוגיה המולקולרית של לימפומה, אלא גם עוזרת להוכיח שכל תת-סוג לימפומה הוא ייחודי. עובדה שמגבירה את החשיבות של מטופלים לדעת איזה תת סוג של לימפומה יש להם.

עדכונים בנושא לימפומה אינדולנטית (נון הודג’קין)

בראיון ד”ר סהן מספרת על מחקר קליני הנמצא בשלב III המראה כי הוספת נוגדן חד שבטי אנטי CD20 החדש (obinutuzumab) לכימותרפיה סטנדרטית bendamustine מעכבת את התקדמות הלימפומה האינדולנטית מסוג נון הודג’קין באופן משמעותי.

קישור לראיון

1 2 3 4

logo

 

לדבר עם מישהו שהיה שם

למעבר לאתר לחץ/י כאן