המלצות לחולי לוקמיה חריפה בזמן מגיפת הקורונה – COVID-19

כללי

נגיף SARS-CoV2  ממשפחת נגיפי הקורונה הוא הגורם למחלת הריאות הנקראת COVID-19. מדובר בזן חדש של נגיף שהופיע לראשונה בדצמבר במחוז הוביי בסין, ומאז התפשט ללמעלה מ200 מדינות ברחבי העולם, כולל ישראל.

הנגיף עובר מאדם לאדם ע"י טיפות המופרשות מדרכי הנשימה. הנגיף שורד למשך תקופות ארוכות על משטחים שונים ועל כן ההדבקה יכולה להיגרם על-ידי מגע בין בני אדם וייתכן אף על-ידי מגע במשטחים נגועים. מחלת COVID-19  יכולה להופיע כתסמונת דמויית שפעת הכוללת חום, שיעול, קוצר נשימה, עייפות וחולשה, כאבי שרירים ושינויים בחוש הריח והטעם. תיתכן הופעה רש של חלק מתסמינים אלו, וחלק מהאנשים שנדבקים בנגיף לא יחושו כלל בתסמינים, אך עדיין יכולים להדביק אחרים.

חלק מהחולים יפתחו מחלה קשה עד כדי אי-ספיקה נשימתית וצורך בהנשמה מלאכותית, כשל רב מערכתי, ואף מוות. שיעור התמותה בחולי COVID-19  אינו ודאי, ונתונים שונים מגיעים ממדינות שונות בעולם. שיעור התמותה מבין המקרים המדווחים בעולם הינו כ7% אולם הוא נע בין 1.3% בישראל למעל 10% במדינות כגון איטליה וספרד. ניתן להניח שמאחר וחלק ניכר ממקרי ההידבקות, ודאי אלו אשר אינם סובלים מתסמינים, אינם מתגלים או מדווחים, אזי שיעור התמותה נמוך מהמדווח בעולם.

אנשים בסיכון מוגבר ללקות במחלה קשה ולתמותה הינם אנשים בגיל מבוגר ו/או עם מחלות רקע כגון מחלות לב, ריאה, השמנת יתר, סוכרת, או דיכוי חיסוני מכל סיבה.

כעת לא קיים חיסון לנגיף SARS-CoV2 ואין טיפול ייעודי מוכח למחלת COVID-19. הטיפול העיקרי הניתן למחלה הינו טיפול סימפטומטי ותמיכה במערכות הגוף עד שמערכת החיסון מתגברת עליו. 

מכיוון ומדובר בנגיף חדש, הרי שהמידע עליו והמחלה אותה הוא גורם חלקי ומתעדכן בכל עת. למידע מפורט בשפה העברית באשר למחלה, מצב המחלה בישראל, וההנחיות הכלליות למניעת הדבקה לציבור מומלץ להתעדכן באתר משרד הבריאות בקישור:

https://govextra.gov.il/ministry-of-health/corona/corona-virus/

COVID-19 בחולים עם לוקמיה חריפה

מעט מאוד ידוע על השפעת COVID-19 על חולי לוקמיה חריפה. גם על מאפייני COVID-19  בכלל חולי הסרטן המידע מועט, ומבוסס נכון לכתיבת דברים אלה על עבודות שפורסמו על סמך הניסיון בסין. בסדרות חולים מסין נראה שחולי סרטן בהווה בעבר בסיכון מוגבר ללקות במחלה קשה ובסיכון גבוה פי 2 לתמותה מהאוכלוסיה הכללית.

מאמץ רב נעשה לאסוף מידע על מאפייני מחלת COVID-19  בחולים עם ממאירויות המטואונקולוגיות. מאגר מידע על חולים כאלו הוקם על-ידי הAmerican Society of Hematology ונרשמו בו עד כה דיווחים על למעלה מ60 חולים המטואנוקולוגיים (מהם כ20 חולי לוקמיה חריפה)  שנדבקו בנגיף הקורונה. ממידע זה עולים כמה נתונים ראשוניים:

  1. מרבית החולים החלימו מהזיהום
  2. הסיכון לתמותה או מחלה קשה גבוה יותר בחולים ההמטואונקולוגים מאשר באוכלוסיה הכללית
  3. שיעור התמותה היה גבוה יותר בחולים אשר טרם השיגו הפוגה ממחלתם ההמטולוגית.

על סמך המידע המועט שנאסף ועל סמך דעת מומחים עולמיים פרסמו האיגודים ההמטולוגיים השונים – הAmerican Society of Hematology והEuropean Hematology Association הנחיות לטיפול בחולים המטואונקולוגיים ובחולי לוקמיה בפרט. ההמלצות במסמך זה מבוססות בעיקר על הנחיות אלו. 

יש לציין שההמלצות של איגודים מקצועיים אלו מתאימות למצב באירופה וארה"ב שם שכיחות מחלת COVID-19 ועומס החולים במחלה ריאתית קשה גבוהים יותר מאשר בישראל והעומס על משאבי מערכות הרפואה הנובע מכך לעיתים משפיע על ההמלצות. כך למשל המלצות מסוימות הנוגעות לטיפול אמבולטורי לעומת טיפול באשפוז במצב בו מיטות אשפוז אינן זמינות.

עוד יש לציין שמאחר וההנחיות אינן מבוססות על ניסיון רב ומחקרים השוואתיים, ישנה חשיבות רבה לשיקול הדעת של ההמטולוג המטפל והחלטתו הפרטנית לגבי כל מטופל אינדיבידואלי.

הנחיות כלליות

כאמור, מומלץ להתעדכן באתר משרד הבריאות באשר להנחיות לציבור הכללי, אשר מתעדכנות בהתאם למצב בשטח ולידע המצטבר בנושא הנגיף. נכון להיום ההנחיות הן:

  • חבישת מסיכת אף-פה במרחב הציבורי.
  • רחיצת ידיים עם מים וסבון או בחומר חיטוי על בסיס אלכוהול לעיתים קרובות.
  • הימנעות מקשר הדוק עם אנשים הסובלים ממחלה נשימתית חדה, חולים, משתעלים או מתעטשים.
  • שמירה ככל האפשר על מרחק של 2 מטרים מכל אדם אחר להימנע מלחיצות ידיים או כל מגע פיזי אחר.
  • הימנעות ככל הניתן ממגע ישיר בחפצים או משטחים במקומות ציבוריים אשר סביר שרבים נוגעים בהם באופן קבוע.
  • הימנעות ממגע עם הפה, האף והעיניים.
  • שיעול ועיטוש למרפק או למטפחת חד פעמית ולהשליך אותה לאשפה. במקרה של עיטוש או שיעול לכף היד, רחיצת ידיים מיד לאחר מכן.
  • הימנעות משימוש בכלי אוכל משותפים באותה ארוחה.
  • הימנעות משהייה במקומות ציבוריים כאשר מרגישים חולים.

טיפול בחולי לוקמיה חריפה בעת מגיפת הקורונה

טיפולים להשריית הפוגה

עיקרון מנחה הוא שאבחנה של לוקמיה חריפה מסכנת את המטופל באופן ניכר ומידי ושאין להתפשר על עוצמת הטיפול או תזמון הטיפול בשל הסיכון התיאורטי להידבקות בנגיף למעט במקרים מאוד מסוימים.

מומלץ לבצע בדיקה לנשאות לנגיף הקורונה לפני תחילת הטיפול ולשקול דחיית טיפול בחולים חיוביים לנגיף במידה ומצבם הרפואי מאפשר זאת. אין המלצות חד משמעיות לטיפול בפרוטוקול מסוים בחולים שליליים לנגיף ולחולים חיוביים.

טיפולי מיצוק

מומלץ לבצע בדיקה לנגיף הקורונה ולדחות את הטיפול אם המטופל מתגלה כחיובי לנגיף. ייתכנו שינויים במספר ובמינוני טיפולי המיצוק הניתנים למטופל בהתאם לשיקול דעת הרופא המטפל והמוסד בו הוא מטופל.

במטופלים שעליהם לעבור השתלת מח עצם מתורם, מומלצת בדיקת נשאות לנגיף הקורונה והקפאת השתל מבעוד מועד על מנת לוודא את זמינותו טרם קבלת טיפול ההתניה להשתלה. במידה ומטופל חיובי לנגיף הקורונה מומלץ לדחות את ההשתלה עד החלמה מהנגיף. מקומות מסוימים

טיפולי אחזקה

בלוקמיה לימפובלסטית חריפה – ALL – מומלץ לדבוק בפרוטוקול טיפולי האחזקה כרגיל משום שמחקרים רבים הראו שטיפול זה מוריד את שיעור הישנות הלוקמיה. במידה ומטופל חולה בCOVID-19, יש להשהות את טיפול האחזקה עד החלמה מהנגיף.

המעקב המרפאתי במהלך תקופה זו יעשה בעיקר טלפונית. בדיקות דם יכולות לרוב להיות מבוצעות במסגרת קופ"ח ועדיף בבית המטופל, על מנת להימנע מהסיכון בהדבקה בנגיף הקורונה בביקור במוסדות רפואיים מסוימים נדרש המטופל לשבועיים בידוד טרם אשפוזו להשתלת מח עצם.

גיוס למחקרים

מחקרים קליניים לטיפול בלוקמיה חריפה עדיין פעילים ומגייסים חולים בימים אלו. אין מניעה מגיוס חולים לטיפולי מחקר גם בתקופת מגפת COVID-19. הדבר יכול להיות מועדף במיוחד במקרים של הישנות מחלה אם מוצעים טיפולים אשר גורמים לדיכוי חיסוני מועט יותר מאשר טיפולים כימותרפיים סטנדרטיים.

הגעה לבית החולים

חשוב לציין שאין להימנע מהגעה לבית החולים במקרי חירום גם בשעה זו!

בתי החולים משקיעים מאמצים רבים בבידוד חולי COVID-19  משאר המטופלים בבית החולים, וחולים מדוכאי חיסון משאר אוכלוסיית החולים. נהלי העבודה במוסדות הרפואיים הותאמו על מנת לספק את הבטיחות המירבית למטופלים ולצוות הרפואי על מנת למנוע הדבקה של אוכלוסיות פגיעות. 

אין להסס להגיע לבית החולים במידה וחלה החמרה במצב הכללי של מטופל – חום, דימום, קוצר נשימה וכל תלונה אחרת שבימים שבשגרה היו מביאים את המטופל לבית החולים לבדיקה דחופה. במקרים בהם מטופל סובל מחום, שיעול, קוצר נשימה או כל חשד אחר לCOVID-19 יש ליצור קשר עם צוות המערך ההמטולוגי בבית החולים ולפעול בהתאם להנחיות שיימסרו. יש לתאם את ההגעה לבית החולים עם הצוות אם יש חשד לקורונה על מנת לאפשר בטיחות מירית למטופל החשוד וכן לכלל המטופלים במערך ההמטולוגי. 

במהלך אשפוז במערך ההמטולוגי יש לצפות להגבלות מחמירות על נוכחות מבקרים בעת האשפוז, וכן על יציאה מהחדרים ו/או המחלקה, וזאת על מנת לצמצם ככל הניתן חשיפה של כלל החולים המאושפזים במחלקה לסיכון להדבקה בנגיף הקורונה.

חזרה לשגרה

בהמשך, עם היציאה מהסגר על כלל האוכלוסיה יעלו שאלות רבות אשר ספציפיות למדוכאי חיסון וקשישים:

  • האם מותר לבני משפחה לבקר, לרבות נכדים וילדים?
  • האם וכיצד ניתן לחזור לעבודה?
  • מה לעשות כשהילדים הולכים לגן ולבית הספר ונחשפים לילדים אחרים?

אין תשובות ברורות וחד משמעיות לשאלות אלו, וטרם פורסמו הנחיות מטעם משרד הבריאות בנושא החזרה לשגרה מלאה. חשוב להעלות שאלות נקודתיות מול הצוות המטפל שכן כל מטופל יכול להציג דילמות ומצבים משלו אשר דורשים התייחסות אישית.

יש לשמור על ההנחיות הניתנות באופן שיגרתי במצבים של דיכוי חיסוני – לא לבוא במגע עם אנשים שידוע שהינם חולים או שמציגים תסמינים של מחלה זיהומית כלשהי, ולא לשהות במקומות סגורים וצפופים עם אנשים רבים. 

במסגרות כמו מקומות עבודה ומסגרות החינוך של הילדים רצוי למסור מידע על מצבו המיוחד של המטופל. אין זה הזמן להסתיר את היותך חולה סרטן. ידיעה זו יכולה למנוע בצורה טובה יותר מאנשים להגיע לעבודה כשהם חולים או לשלוח את ילדיהם למסגרות עם חום מוגבר או תסמינים נשימתיים, באותה מידה בו אנשים מתחשבים בנוכחות ילדים בעלי אלרגיות מסכנות חיים.

סיכום

נגיף הקורונה מהווה אתגר כלל עולמי למערכות הרפואה ולחברה כולה. דיכוי חיסוני ומחלות ממאירות מהוות גורמי סיכון לסיבוכי הנגיף, אך עם שמירה על נהלי ריחוק חברתי והיגיינה ניתן למזער את סיכוני ההדבקה. מאחר ולוקמיה חריפה מסכנת את חיי המטופל בשיעור ניכר יותר מנגיף הקורונה, עקרונות הטיפול בלוקמיה חריפה לא שונים במידה רבה בימים אלו מבימי השגרה שקדמו להופעת הנגיף. מומלץ לפנות לצוות המטפל בכל שאלה לגבי התנהלות בימים מאתגרים אלו.