פוליציטמיה ורה PV

פוליציטמיה ורה או פוליציטמיה ראשונית

הינה הפרעה שבה נוצרים יותר מדי תאים אדומים במח העצם, ללא סיבה ברורה. תאים אלה מצטברים במח העצם ובמחזור הדם, שם הם מגבירים את נפח הדם וגורמים לדם להיות עבה או צמיגי יותר מהרגיל. אצל אנשים רבים שיש להם פוליציטמיה ורה, נוצרות גם יותר מדי טסיות ותאי דם לבנים.

פוליציטמיה ורה היא מחלה כרונית נדירה המאובחנת אצל 2-3 אנשים מתוך אוכלוסיה של 100,000. אף כי היא יכולה להופיע בכל גיל, פוליציטמיה ורה בדרך כלל פוגעת באוכלוסייה בוגרת, רוב המטופלים שאובחנו עם המחלה היו מעל גיל 55. פוליציטמיה ורה נדירה אצל ילדים ומבוגרים צעירים. שכיחותה רבה יותר אצל גברים מאשר אצל נשים.

מהי פוליציטמיה משנית או תגובתית?

בפוליציטמיה משנית או תגובתית, יצירת התאים האדומים מוגברת בתגובה לכמויות עודפות של אריתרופויאטין (גורם גדילה של תאים אדומים שנוצר בעיקר בכליות) המצוי במחזור הדם. רמות גבוהות של אריתרופויאטין יכולות להיווצר בתגובה לרמות נמוכות מהרגיל של חמצן בדם (לדוגמה בגובה רב, אצל מעשנים כבדים ואצל אנשים עם מחלת לב או ריאות). זהו מנגנון פיצוי יעיל, המסייע לגוף לייצר יותר תאים אדומים והמוגלובין כדי להוביל יותר חמצן ברחבי הגוף. רמות אריתרופויאטין, ולכן גם ייצור תאי דם אדומים, עשויות לעלות באופן אנורמלי בחלק מסוגי מחלות הכליות ובחלק מסוגי מחלות הסרטן.

במצב הנקרא פוליציטמיה יחסית, מדומה או גלויה, נפח הפלסמה (החלק הנוזלי של הדם) יורד, בדרך כלל כתוצאה מהתיבשות, הקאות או טיפול דיורטי (איבוד נוזלים). הדבר מגביר את ריכוז התאים האדומים בדם אך מסת התאים האדומים הממשית (המספר הכולל של התאים האדומים) נשארת נורמלית.

תסמינים וסיבוכים של פוליציטמיה ורה

לאנשים רבים, אין כל תסמינים כאשר הם מאובחנים לראשונה עם פוליציטמיה ורה. המחלה מאובחנת לרוב באופן מקרי במהלך בדיקת דם שגרתית או בדיקה גופנית. כאשר התסמינים מופיעים, הם בדרך כלל מתפתחים בהדרגה עם הזמן. הם באים לביטוי בעיקר בגלל הגדלת הצמיגות והמספר הגבוהה בצורה אנורמלית של תאי דם במחזור הדם. התסמינים השכיחים כוללים:

כאבי ראש

ראיה מטושטשת

עייפות

חולשה

סחרחורת

גירוד (גרד), במיוחד אחרי אמבטיה חמה

הזעות ליליות.

הגדלה של הטחול שכיחה גם כן והיא מתרחשת בכ-75% מהמקרים. התסמינים כוללים תחושות אי-נוחות, כאב או מלאות בחלק השמאלי העליון של הבטן. טחול מוגדל, עשוי גם לגרום ללחץ על הקיבה וכתוצאה מכך לתחושת מלאות, קלקול קיבה ואיבוד תאבון. במקרים מסוימים, הכבד עשוי גם להיות מוגדל (הפטומגליה). חלק מהאנשים חווים שיגדון (gout), אשר בדרך כלל מופיע כדלקת מכאיבה של כף הרגל או הבוהן של כף הרגל. תסמין זה יכול להיגרם מהצטברות של חומצת השתן, תוצר לוואי של היווצרות יתר והתפרקות של תאי דם. אצל חלק מהאנשים עשויה להתפתח אריטרומללגיה, מחלה נדירה הפוגעת בעיקר בכפות הרגליים ובשכיחות פחותה בכפות הידיים. היא מאופיינת בכאב חזק ושורף של הקצוות המעורבים ועלייה בטמפרטורה של העור אשר עשויה להיות מקרית או כמעט רציפה בטבעה. במקרים רבים, לאנשים עם פוליציטמיה ורה יש גוון עור אדמדם והתאדמות של כפות הידיים והרגליים, תנוכי האוזניים, הקרום הרירי והעיניים. הדבר נגרם על ידי המספר הגבוה של תאים אדומים במחזור הדם. כמו כן לעתים קרובות ניתן להבחין בעלייה בלחץ הדם.

קרישי דם (תרומבוזיס) ודימום

כיוון שהדם עבה מהרגיל הוא אינו יכול לזרום בקלות, במיוחד דרך כלי הדם הקטנים יותר. במידה ולא יינתן טיפול, יגבר הסיכון לתרומבוזיס (היווצרות קרישי דם בתוך כלי הדם). קרישי דם יכולים להיווצר בחלקים שונים של הגוף, כולל הורידים העמוקים ואלו המצויים על פני השטח ברגליים, בלב (לגרום לאוטם שריר הלב או  להתקף לב) ובמוח (שבץ). קרישי דם הינו סיבוך של פוליציטמיה ורה ומתרחש אצל כ-30% מהאנשים, אפילו לפני האבחנה. אנשים זקנים יותר ואנשים עם היסטוריה של קרישי דם קודמים נמצאים בסיכון גבוה יותר. מטרה עיקרית של הטיפול בפוליציטמיה ורה הינה לשמור על ספירת דם נורמלית ולהקטין את הסיכון לתרומבוזיס. דימומים וחבורות יכולים גם כן להתרחש, אך הם בדרך כלל מינוריים ומופיעים אצל כרבע מהמטופלים. לעתים דימום במעיים עשוי להיות ממושך או חמור.

כיצד מאובחנת פוליציטמיה ורה?

פוליציטמיה ורה מאובחנת באמצעות שילוב של בדיקות מעבדה ובדיקות גופניות:

ספירת דם מלאה

לאנשים עם פוליציטמיה ורה יש ספירה גבוהה של כדוריות דם אדומות, רמת המוגלובין והמטוקריט (>52% אצל גברים או >48% אצל נשים) כתוצאה מעודף ייצור של תאים אדומים. המטוקריט הוא היחס בין נפח התאים האדומים וכל הדם שנלקח בדגימה. ספירה גבוהה של תאים לבנים (במיוחד עלייה בספירה של נויטרופילים) ועליה בספירה של טסיות הינם ממצאים שכיחים. מסת התאים האדומים הוא המספר הכולל של תאים אדומים הנעים במערכת הדם שלך. פוליציטמיה ורה ניתנת לאבחנה כאשר מסת התאים האדומים גדולה ב-25% מאשר הערך הממוצע הנורמלי המצופה. ממצאים אחרים המסייעים לאשר את אבחנת הפוליציטמיה ורה כוללים טחול מוגדל (ספלנו מגליה) ונוכחות מוטציית JAK2 או אנורמליות ציטוגנטית בדם או במח העצם.

מדידת מסת התאים האדומים שלכם

בדיקת הדם שמודדת את מסת תאי הדם שלכם עשויה להימשך כמה שעות עד לסיומה. היא כוללת נטילת דגימה של הדם שלך מוריד בזרוע או ביד, ערבובה עם חומר מיוחד שנקרא איזוטופ והזרקתה חזרה למחזור הדם שלך. לאחר מכן נלקחות בדיקות דם נוספות במהלך השעה הבאה כדי למדוד את מסת התאים האדומים שלך ולהשוות אותה לערכים הנורמליים המצופים.

בדיקת מוטציית JAK2

מוטציות JAK2 (בפרט מוטציית V617F) ניתנות לזיהוי אצל יותר מ-95% מחולי פוליציטמיה ורה. בדיקה זו יכולה להתבצע על דגימת דם ותסייע לאשר את האבחנה של מחלה מיילופרוליפרטיבית. היא אינה מסייעת להבדיל בין פוליציטמיה ורה לבין תרומבוציטמיה ראשונית או מיילופיברוזיס ראשונית.

בדיקת מח העצם

בפוליציטמיה ורה לעתים קרובות מח העצם מאד פעיל עם מספר תאים גדול מהרגיל. עתודות הברזל עלולות להיות מחוסלות כיוון שנעשה שימוש בברזל ליצירת התאים האדומים העודפים.

שאיבת מח העצם וביופסיה

פרוצדורה שבה כלולה נטילת דגימה ממח העצם הנוזלי וליבה זעירה של מח העצם לצורך בדיקה במעבדה. הביופסיה (או הקידוח) נעשית בהרדמה מקומית או כללית מהצד האחורי של אגן הירכיים (חגורת האגן).

בדיקות דם אפשריות נוספות

רמות סרום ויטמין B-12

רמות חומצת שתן

רמות אריתרופויאטין

בדיקות קרישה (לבדוק אם הדם שלך נקרש בצורה נורמלית)

רמות החמצן בדם

בדיקות נוספות אפשריות

צילום רנטגן של החזה – כדי לשלול מחלת ריאות

אולטרה סאונד של הבטן ו/או בדיקת CT – כדי לשלול מחלת כליות ולמדוד את גודל הטחול/הכבד

כיצד מטפלים בפוליציטמיה ורה?

מטרת הטיפול בפוליציטמיה ורה היא להקטין את מספר התאים בדם ולסייע לכם לשמור על ספירת דם נורמלית. הדבר מסייע לשלוט בתסמיני המחלה שלך ומקטין את הסיכון לסיבוכים כתוצאה מקרישי דם או דימומים. הטיפול או שילוב בין הטיפולים שנבחרו עבורך יהיה תלוי במספר גורמים, כולל משך וחומרת ההפרעה שלך, האם יש לך היסטוריה של קרישי דם, גילך ומצב בריאותך הכללי.

ונסקציה

ונסקציה (או הקזת דם) היא פרוצדורה שבה כמות מבוקרת של דם מוקזת ממחזור הדם שלכם. השימוש בפרוצדורה זאת, נעשה בדרך כלל כאשר האנשים מאובחנים לראשונה עם פוליציטמיה ורה היות והיא עשויה לסייע בהורדה מהירה של ספירת כדוריות הדם האדומות. בתהליך הדומה לתרומת דם, נוטלים 450-500 מ”ל של דם, בדרך כלל מוריד רחב בקפל המרפק. הדבר נעשה בדרך כלל במרפאות החוץ של בית החולים. הפעולה נמשכת כ-30 דקות.  לפני כן יהיה עליכם לעשות בדיקת דם כדי לבדוק את ספירת הדם ועליכם לשתות כמות גדולה של מים לפני ואחרי ההליך. חזרה על ההליך- תידרש להתבצע בתחילה בתכיפות, בדרך כלל כל כמה ימים, עד אשר ההמטוקריט שלכם ירד לרמה הרצויה. לאחר מכן, תצטרכו לחזור על ההליך בצורה סדירה, לדוגמה פעם בחודש, כדי לסייע בשמירה על ספירת דם נורמלית.

עבור אנשים רבים, במיוחד מטופלים צעירים ואלו עם מחלה בעוצמה נמוכה, ונסקציה סדירה (כל כמה חודשים) עשויה להספיק כדי לשלוט במחלה לאורך שנים רבות. רבים מהאנשים החולים בפוליציטמיה ורה זקוקים גם לטיפולים אחרים בנוסף או במקום ונסקציה כדי לסייע בשליטה על ספירת הדם שלהם.

תרופות המדכאות את מח העצם

תרופות המדכאות את מח העצם, או כימותרפיה ניתנות בדרך כלל כדי להקטין את ייצור תאי הדם במח העצם. תרופות אלה ניתנות בדרך כלל לאנשים עם ספירת טסיות גבוהה ביותר, סיבוכים כתוצאה מקרישי דם או דימום או תסמיני טחול מוגדל. הן גם ניתנות לאנשים שאינם יכולים לשאת ונסקציה או שהמחלה שלהם אינה מגיבה יותר לונסקציה. התרופה השכיחה ביותר המשמשת לדיכוי מח העצם, היא תרופה כימותרפית הנקראת הידרוקסיוראה. היא יעילה במיוחד לבקרה של ספירת טסיות גבוהה (תרומבוציטוזיס) ובכך מקטינה את הסיכון להיווצרות קרישי דם. הידרוקסיוראה ניתנת בצורה של כמוסות הניטלות כל יום בבית. בהיותה תרופה כימותרפית, הידרוקסיוראה ידועה בפגיעתה בפוריות ויש להימנע מהשימוש בה בתקופת ההריון כיוון שהיא עלולה לגרום לפגיעה או למות העובר. אם הדבר מהווה בעיה, יש להוועץ עם ההמטולוג על האפשרויות העומדות לרשותכם. תרופה כימותרפית אחרת, פחות שכיחה, היא בוסולפן הניתנת גם בצורת טבליות. כימותרפיה הניתנת בצורת כמוסות נסבלת היטב על ידי רוב האנשים ותופעות הלוואי המופיעות מעטות ובעלות עוצמה חלשה. כיוון שתרופות אלה פועלות על ידי דיכוי יצירת הדם, יש לערוך בדיקות דם תקופתיות על מנת לעקוב אחר ספירת הדם ולשמור מפני ירידה חדה בספירה של כדוריות הדם הלבנות או הטסיות. קיים סיכון מאד קטן לפתח לוקמיה מאוחר יותר, אצל אנשים המקבלים כימותרפיה מסוימת לאורך תקופה ארוכה. עדיין לא ברור האם יש עלייה מאד קטנה בסיכון ללוקמיה אצל אנשים המקבלים הידרוקסיוראה ויש לשקול זאת לעומת הפוטנציאל לסיבוכים חמורים של המחלה ללא בקרה (תרומבוזיס). תוכל לשוחח על כך עם הרופא שלך, במידה וזה מדאיג אותך.

אינטרפרון

אינטרפרון הינו חומר המיוצר באופן טבעי על ידי המערכת החיסונית של גוף. יש לו תפקיד מרכזי במלחמה במחלה. בפוליציטמיה ורה, האינטרפרון ניתן לעתים למטופלים צעירים כדי לסייע בבקרת ייצור תאי הדם. אינטרפרון ניתן בדרך כלל שלוש פעמים בשבוע בהזרקה תת-עורית תוך שימוש במחט זעירה. אתה או בן משפחתך (או חבר) תלמדו כיצד לעשות את זה בבית. הזרקה שבועית זמינה כעת ונכנסת לשימוש נרחב יותר. תופעות לוואי של אינטרפרון יכולות להיות לא נעימות אך ניתן למזער אותן על ידי כך שבתחילה יינתן מינון קטן ולהגדילו עד למינון המלא במשך כמה שבועות. תופעות הלוואי העיקריות דומות לשפעת, כגון צמרמורת, חום, כאבים וחולשה. הרופא או האחות יסבירו על כל תופעות הלוואי שאתם עשוי לחוות בזמן קבלת את הטיפולים וכיצד הם ניתנים לניהול.

טיפולים אחרים

אספירין

אנשים רבים נוטלים מנות יומיות של אספירין אשר הוכח שהן מפחיתות בצורה משמעותית את הסיכון לתרומבוזיס אצל חולי פוליציטמיה ראשונית. אספירין מונע מהטסיות מלהיצמד זו לזו וליצור קרישי דם מזיקים בחלקים שונים של הגוף. אספירין עלול לגרום לגירוי של קרום הקיבה ולגרום לכאבים או אי-נוחות בקיבה, בחילה, צרבת או איבוד תאבון. נטילת אספירין עם אוכל או חלב עשויה לסייע במניעת תופעות הלוואי הללו. בנוסף, אנשים רבים נוטלים אספירין עם ציפוי מיוחד המאפשר לתרופה לעבור דרך הקיבה לתוך המעיים מבלי להתמוסס ובכך נמנעות הפרעות הקיבה. פנו לרופא במידה ואתם סובלים מהפרעות קיבה כאשר אתם נוטלים אספירין. האספירין ניתן בצורת טבליות לנטילה בביתכם. קיימת אפשרות לאינטראקציה של תרופות ולכן חשוב להימנע מנטילת תרופות אחרות בעת נטילת האספירין, ללא הוראה מפורשת מהרופא שלך.

אנאגרליד הידרוכלוריד

אנאגרליד הידרוכלוריד (אגרילין), הינה תרופה המשמשת להורדת ספירת טסיות גבוהה אצל אנשים עם פוליציטמיה ורה ותרומבוציטמיה ראשונית. אנאגרליד פוגע בתאים המייצרים טסיות במח העצם הנקראים מגקריוציטים, ומאט את ייצור הטסיות ועל ידי כך מפחית את מספר הטסיות במחזור הדם. הדבר עשוי לסייע להפחתת התסמינים ואת הסיכון של סיבוכים הקשורים להיווצרות קרישי דם בעתיד. למרות שהאנאגרליד מקטין את ספירת הטסיות לרמות המתקרבות לנורמליות, הוא אינו פוגע בתהליך קרישת הדם הטבעי של הגוף כאשר הוא נדרש. אנאגרליד ניתן בצורת כמוסות לנטילה דרך הפה, עם או ללא מזון. חוזק הכמוסות ומספר הפעמים ביום שיש ליטול אותן תלוי בספירת הטסיות שלך, התגובה שלכם לטיפול והסבילות לתרופה. הרופא יעקוב אחר תגובכם לאנאגרליד ויתאים את המינון כנדרש כדי לשמור על ספירת הטסיות ברמה הרצויה. תופעות הלוואי לרוב חלשות עד מתונות ועשויות להחלש בהמשך הטיפול. תופעות הלוואי המדווחות בשכיחות הגבוהה ביותר כוללות כאבי ראש, דפיקות לב מהירות או חזקות, שלשולים, חולשה, בצקות, בחילות, סחרחורת, כאבי בטן וקוצר נשימה. עליכם לדווח לרופא המטפל, על כל תופעות הלוואי שאתם חווים, היות ורבות מהן ניתנות לטיפול כדי לצמצם את אי הנוחות הנגרמת. כמו-כן,  יש לפנות לרופא באופן מידי, אם אתם חווים את התסמינים הבאים: קוצר או קשיי נשימה, קרסלים נפוחים, דפיקות לב מהירות או בלתי סדירות ו/או כאבים בחזה. אין להפסיק את נטילת התרופה הזאת או כל תרופה אחרת לטיפול בפוליציטמיה ורה מבלי שהודעת על כך לרופא. הפסקה פתאומית של נטילת התרופות עלולה להיות מזיקה.

זרחן רדיואקטיבי  ( ³²P)

זרחן רדיואקטיבי (P³²) הינו רדיואיזוטופ שיכול לשמש לבקרה מתמשכת של ספירות דם אצל אנשים זקנים. מנה או שתיים של P³² ניתנות בדרך כלל על ידי הזרקה לתוך הוריד ביד או בזרוע במחלקה לרפואה גרעינית של בית החולים. החומר שניתן מצטבר במח העצם שם הוא מדכא את פעילות היתר ומסייע לבקרה על ספירת הדם.

בנוסף לטיפולים שתוארו לעיל, הרופא ייעץ לך לגבי הדרכים להישאר בקו הבריאות ולצמצם את גורמי “אורח החיים’ שעלולים להגדיל את הסיכון לתרומבוזיס. לדוגמה, הוא עשוי לייעץ לך להפסיק לעשן ו/או לנקוט בסדרת צעדים לשמירה על משקל ולחץ דם בריאים.

פרוגנוזה

פרוגנוזה היא הערכת ההתפתחות הצפויה של מחלה. היא מספקת הנחיה מסוימת בנוגע לסיכויים לרפא את המחלה או לשלוט בה למשך זמן נתון. מסלול ההתפתחות הטבעי של פוליציטמיה ורה, עשוי להיות מאד שונה אצל אנשים שונים. אצל מטופלים רבים המקבלים טיפול, המחלה נשארת יציבה למשך תקופה ארוכה, לפעמים למשך שנים רבות. בכ-10% מהמקרים פוליציטמיה ורה הופכת עם הזמן לסוג אחר של מחלה מיילופרוליפרטיבית הנקראת מיילופיברוזיס ובשכיחות נמוכה יותר, בכ-3% מהמקרים ללוקמיה מיאלואידית חריפה. אצל חלק מהאנשים, פוליציטמיה מחמירה עם הזמן למרות הטיפול. הטחול עשוי להמשיך ולגדול. אנמיה ותרומבוציטופניה (מספר נמוך של טסיות בתנועה) שכיחות כיוון שמח העצם אינו מסוגל יותר לייצר מספיק תאים אדומים וטסיות. בנוסף, תאי דם אנורמליים שלא הגיעו לבגרות הידועים בשם ‘תאים עובריים’ מתחילים להופיע בדם. הטיפול במצב הזה הוא טיפול תומך וכולל מאמצים לשיפור איכות החיים של המטופל על ידי הקלה על תסמיניו ומניעה וטיפול בכל הסיבוכים המתפתחים מהמחלה או מהטיפול בה. הוא עשוי לכלול עירויי דם על פי הצורך, הקלה בכאבים ודיכוי זהיר של מח העצם. במקרים ספציפיים, כריתת הטחול או הקרנה במנות נמוכות של הטחול עשויים להידרש כדי להקל על התסמינים. הרופא שלכם, הוא האדם הנכון, לתת לך פרוגנוזה מדויקת ביחס למחלה שלך כיוון שבידו מצוי כל המידע הנדרש לביצוע ההערכה.